Z ogromną ciekawością sięgnęłam po nową książkę Oficyny Wydawniczej Fundament „Psychotyczne fale. Perspektywa psychoanalityczna w psychiatrii” autorstwa Richarda Lucasa. Książka okazała się niezwykle inspirująca i moim zdaniem cenna również dla psychoterapeutów nie pracujących na codzień z pacjentami cierpiącymi na psychozy typu schizofrenii i psychoza maniakalno-depresyjnej (choroby afektywnej dwubiegunowej).

Bliska mi jest myśl, że każdy człowiek ma w sobie część, którą możemy nazwać psychotyczną. Stopień w jakim ta część wpływa na nasze życie psychicznie jest różny, nigdy jednak nie powinniśmy jej bagatelizować, ale idąc tropem autora raczej stale wsłuchiwać się w to, z którą akurat częścią w umyśle mamy doczynienia, psychotyczną czy niepsychotyczną. To, co bowiem widać tak wyraźnie u bardzo zaburzonych pacjentów stanowić więc może nieocenione źródło wiedzy przydatnej w każdej pracy.

Wracając do książki bardzo ciekawy rozdział opisuje różnice pomiędzy schizofrenią, psychozą maniakalno-depresyjną a osobowością borderline, z którą psychoterapeuci mają najczęściej do czynienia w swoich gabinetach. Jak podkreśla autor czasem trudno odróżnić, czy mamy odczynienia z osobowością psychotyczną, w której psychotyczna część próbuje się zamaskować i udawać zdrowszą niż jest, a pacjentem z zaburzeniem osobowości typu borderline przeżywającym przejściowy epizod psychotyczny. Różnicowanie tych zaburzeń jest jednak szczególnie istotne z perspektywy podjęcia decyzji o dalszej pracy w gabinecie, czy skierowania pacjenta do leczenia szpitalnego.

W opisanym w książce przypadku pracy z pacjentką z zaburzeniem borderline czytelnie opisane zostało to, z czym musi mierzyć się terapeuta w pracy z tym typem osobowości. Interesujący fragment obrazuje niebezpieczeństwo zbyt szybkich i zbyt intruzywnych interpretacji podawanych przez terapeutę w odpowiedzi na krytykę i wrogie projekcje pacjenta. Zbyt szybkie interpretacje mogą zostać odebrane przez pacjenta borderline jako odrzucające, co w jego odbiorze stanowi powtórzenie tego, czego doświadczył w dzieciństwie w kontakcie z nieempatycznym i odrzucającym rodzicem. Cała trudność w pracy z tego typu pacjentami polega więc na przyjmowaniu tych nieznośnych projekcji, krytyki i oskarżeń tak długo, dopóki pacjent nie nabędzie możliwości przyglądania się im. Czasem może to trwać naprawdę długi czas.

Z drugiej strony rozumienie tego stanu przez terapeutę uruchamia innego rodzaju problemy. Jak pisze Lucas: „Przypływ ciepłych, wdzięcznych uczuć, wynikających z przeżycia zrozumienia, nagle zmienił się we wrażenie jedności z terapeutą. Pojawił się problem nieuchronnych rozstań zmieszanej ze sobą pary, przeżywanych jako katastrofalne wypchnięcie i budzących w pacjentce wściekłość”.

Pacjenci borderline rozpaczliwie bowiem potrzebują matczynego pomieszczania, którego nie doświadczyli w momencie, w którym byli dzieckiem. Problem polega na tym, że o upragnionym obiekcie myślą w sposób konkretny. Pragną opieki, matczynej „torby” w umyśle terapeuty, spełnienia fantazji o powrocie do matczynego łona. Mogą nawet w konkretny sposób poszukiwać tej przestrzeni chodząc za analitykiem i przyglądając się jego domowi.

W pracy z pacjentami typu bordeline przeniesienie kierowane do terapeuty może mieć tak gwałtowną postać, że terapeuta zaczyna mieć wątpliwości, czy komentarze kierowane do niego są słuszne. Czasem intensywność tych przeżyć jest tak duża, że przybierają one postać urojeniowych uczuć przeciwprzeniesionych. Terapeuta dosłownie traci głowę i zaczyna wątpić, w to co czuje i myśli. Każdy jego ruch jest przeżywany jako oznaka odrębności i braku zainteresowania. Czasem pacjenci borderline mogą sprawiać wrażenie, że przekroczyli granicę i znaleźli się po stronie psychozy. Mogą być przekonani, że terapeuta nagrywa ich sesje lub że sąsiedzi ich prześladują. Takie stany trwają jednak zazwyczaj krótko, w przeciwieństwie do zaburzeń psychotycznych.

Jak podkreśla autor, różnica pomiędzy borderline a schizofrenią jest taka, że w przypadku schizofrenii „obiekt pomieszczający” uległ zniszczeniu, więc schizofrenicy żyją całkowicie zanurzeni w urojeniowym, stworzonym przez siebie świecie. Nie martwią się rzeczywistością zewnętrzną, urojeniowo wierzą we wszystko czego sobie życzą. W przeciwieństwie do nich pacjenci borderline martwią się funkcjonowaniem swojego „obiektu pomieszczającego”. Poczucie winy pacjenta wywołane zniszczeniem swoich obiektów wewnętrznych nie prowadzi jednak do trwałych reparacji, wywołuje najczęściej pragnienie dokonania konkretnych, wszechmocnych napraw, w miejsce prawdziwej reparacji, która zawiera w sobie realne uznanie wyrządzonych zniszczeń. Maniakalne reparacje nie są więc w istocie reparacjami, lecz są zaprzeczeniem własnej destrukcyjności. Nie dysponując możliwością wybaczania, ani reparacji pacjent borderline żyje w starotestamentowym świecie, w którym panuje zasada „Oko za oko”. Jedyne bezpieczne miejsce stanowi pogranicze pomiędzy pozycją depresyjną a schizo-paranoidalną. Pogranicze zapewnia bezpieczne miejsce pomiędzy morderczymi poczuciami winy i tyranią doskonałości, a prześladowaniami wpisanymi w pozycję paranoidalno-schizoidalną.

Centralna psychopatologia zaburzeń psychotycznych polega na innym konflikcie. Nie mamy tu już do czynienia z balansowaniem pomiędzy pozycją depresyjną a schizo-paranoidalną, ale na konflikcie pomiędzy psychotyczną a niepsychotyczną częścią osobowości. A w przypadku zaburzeń psychotycznych z dominującą psychotyczną częścią osobowości, która sprzeciwia się leczeniu i podporządkowuje sobie słabszą, niepsychotyczną część.

Ciekawa refleksja Lucasa dotyczy tego, jak jego zdaniem wygląda najpowszechniejszy objaw psychozy. Jego zdaniem tym objawem nie są wytwory umysły typu słyszenie głosów czy doświadczanie urojeń, tylko zaprzeczenie i racjonalizacja. Z tego powodu najczęstszymi problemami w leczeniu tego typu pacjentów jest skłonność do ignorowania ich faktycznej psychozy i postrzeganie ich stanu w bardziej akceptowalnych kategoriach – nerwicowych lub właśnie borderline.

Tymczasem psychotyczna część osobowości pacjenta zrobi wszystko by ukryć swój stan przed specjalistami, otrzymać zbędną diagnozę i jak najszybciej opuścić szpital w przypadku hospitalizacji. Jest to oczywiście pułapka, bowiem dominująca w umyśle psychotyczna część nie jest w tanie mierzyć się ze zwykłym życiem, na wszelką frustrację reagując paranoją i wszechmocą. Ukrywając swój morderczy brak tolerancji na frustrację zaprzecza jednocześnie wszelkim problemom i aby uniknąć leczenia poda lekarzom najbardziej wiarygodną racjonalizację na wnoszone przez siebie realne kłopoty.

Jak podkreśla Lucas, w przypadku bardzo zaburzonych pacjentów warto uznać, że psychotyczna część ich umysłu stanowi odrębny byt, który można badać sam w sobie. Co warto podkreślić, byt który zrobi wszystko, by nie dopuścić do głosu zdrowszą część umysłu pacjenta. Jeśli w wyniku interwencji terapeutycznych zdrowsza część zostaje wzmocniona i zyskuje rosnąca zdolność do myślenia i sprzeciwiania się próbom ewakuacji myśli poprzez projekcje, dochodzi do konfliktu. Psychotyczna część umysłu wchodzi w zawistną rywalizację z rozwojem i może powstrzymywać pacjenta przed otrzymywaniem pomocy. Kierują nią bowiem śmiercionośne, przeciwstawne życiu siły. Po ewakuacji obaw wnoszonych przez część niepsychotyczną, część psychotyczna wypełnia puste miejsce zaprzeczeniem i racjonalizacją oraz przedstawia światu zewnętrznemu bardzo racjonalną postawę. Dlatego to krewni pacjenta najczęściej stawiają pierwszą diagnozę i szukają pomocy specjalisty. Psychotyczna część nie jest zainteresowana leczeniem.

Justyna Świerczyńska, dr n. hum., psycholożka i certyfikowana terapeutka Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Psychoanalitycznej. Współredaktorka książek: „Odnaleźć swoje miejsce. Psychoterapia psychoanalityczna w Polsce” i „Kino i psychoanaliza. Film na kozetce”.

Źródło zdjęcia: Erfan Khoshbin on Unsplash.